Protocollo

OCCUPAZIONE PERMANENTE DI SPAZI ED AREE
PUBBLICHE - CONCESSIONE - ISTANZA

  BOLLO

Al Sindaco del Comune di TOLFA
 I1 sottoscritto	nato a	(	) il _____________
residente in	(	) via _________________________________ n. _____
codice fiscale	partita IVA	
con riferimento a quanto stabilito dal D.Lgs. 15 novembre 1993, n. 507 ed al regolamento comunale per la concessione di occupazione di spazi ed aree pubbliche
RICHIEDE
la concessione di  occupare  permanentemente l'area appartenente a codesto Comune, posta in via / piazza
________________________________________ n. _____dal	al	
delle seguenti dimensioni: larghezza ml.	x lunghezza ml.	= superficie totale mq.	
da destinare a	
Si allega una planimetria in scala	/	nella quale è indicata l'area richiesta.
Il sottoscritto si impegna a comunicare preventivamente le modifiche che si intendono apportare alle modalità di occupazione e alla modifica di attività per la quale è stata richiesta.
 Autorizza il trattamento dei dati personali ai sensi del D. Lgs. 196/2003.
 Dichiara di essere consapevole che il presente modulo ha validità di autodichiarazione dei dati e dei fatti ivi    riportati ai sensi del DPR 445/2000 e che chiunque rilasci dichiarazioni mendaci o formi atti falsi o ne faccia  uso nei casi previsti dal citato testo unico è punito ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia.

Tolfa lì, ______________________	Il richiedente _____________________________________________ 

PARERE DEGLI UFFICI COMUNALI	
UFFICIO TECNICO	POLIZIA MUNICIPALE	UFFICIO TRIBUTI	
		Per l'occupazione permanente del suolo
pubblico viene applicata la tariffa prevista
dal regolamento comunale e successive	
			
_		modificazioni.
Ric.	del	
			
Data 		Data 		di €.	
  IL RESPONSABILE DELL'UFFICIO	  IL RESPONSABILE DELL'UFFICIO	 IL RESPONSABILE DELL'UFFICIO	
...........................................................	....................................................	.................................................